■「방송통신기자재등의 적합성평가에 관한 고시」 [별지 제10호서식] <개정 2012.3.19.>		통합민원센터((www.ekcc.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
적합성평가 변경신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일자			처리기간	즉시( 또는 5일)
신고인	주 소
사업자등록번호
업무담당자	성 명	전화번호
E-mail	팩스번호
적합성 평가사항	적합성평가의 종류	［ ］적합인증 ［ ］적합등록	인증(등록)번호
기기명칭		모델명
상호또는성명		인증(등록)연월일
제 조 자		제조국가
변경사항	변경 전	변경 후
「전파법」제58조의2제5항의 규정에 따라 위와 같이 적합성평가를 받은 기기의 변경사실을 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
국립전파연구원장	귀하
제출서류	1. 변경사실을 증명하는 서류 1부. 2. 시험성적서(적합인증 대상기자재 중 적합성평가기준과 관련이 있는 사항을 변경한 경우에 한함) 1부. 3. 적합성평가기준에 부합함을 증명하는 확인서(적합등록 대상기자재 중 적합성평가기준과 관련이 있는 사항을 변경한 경우에 한함) 1부.	수수료 전파법시행령 제97조의2에 의한 해당 수수료
담당공무원 확인사항	1. 법인등기부등본 2. 사업자등록증명 3. 폐업사실증명원
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항 제2호 및 3호를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신고인	성 명		(서명 또는 인)
			주민등록번호
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]